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療養費支給申請(払い戻しを受けられる場合)

[2013年4月30日]

ID:1256

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下記の各項目のとおり、医療費等の全額を自己負担した場合は、申請をすると保険者が負担する額が払い戻しされます。

※ただし、保険者である東京都後期高齢者医療広域連合がやむを得ない事情があったと認めた場合に限ります。

申請をしてから入金までの期間は、東京都国民健康保険団体連合会により審査を行うため、約3ヶ月ほどのお時間をいただきます。審査後、ご指定いただいた銀行口座に振り込みます。


◎医療費を支払った日の翌日から2年を経過すると時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。

◎郵送による申請をご希望の場合は、以下の療養費(共通)様式とあわせて各項目にある必要書類をご準備ください。 

 郵送先:〒206-8666 多摩市関戸6-12-1  多摩市役所 保険年金課 後期高齢者医療担当 宛

 分からないことがありましたら、後期高齢者医療担当:042-338-6807へお問い合わせください。

療養費支給申請書(共通様式)

医療費を全額支払ったとき

やむを得ず保険証を提示できずに診療を受けたり、保険診療を扱っていない医療機関で診療を受けた場合

~必要書類~

  1. 後期高齢者医療被保険者証
  2. 申請者の身分証
  3. 申請者の印鑑(朱肉を使うもの)
  4. 診療報酬明細書または調剤報酬明細書(レセプトの写し) 【原本】
  5. 領収書【原本】 ⇒コピーをとらせていただき、返却します
  6. 銀行口座が確認できるもの
  7. 被保険者のマイナンバー(個人番号)確認ができるもの
  8. 委任状(被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ)

補装具の代金を支払ったとき

医師が必要と認め、義肢装具士が作成したコルセットなどの治療用補装具を購入した場合

~必要書類~

  1. 後期高齢者医療被保険者証
  2. 申請者の身分証
  3. 申請者の印鑑(朱肉を使うもの)
  4. 補装具を必要とする意見書(診断書) 【原本】※靴型装具の場合、全体像(付属製品なども含む)が確認できる写真が必要
  5. 領収書【原本】 ⇒コピーをとらせていただき、返却します
  6. 銀行口座が確認できるもの
  7. 被保険者のマイナンバー(個人番号)確認ができるもの
  8. 委任状(被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ)

はり・きゅう・あん摩・マッサージなどの施術を受けたとき

医師が必要と認めた、はり・きゅう・あん摩・マッサージ・指圧の施術を受けた場合

~必要書類~

  1. 後期高齢者医療被保険者証
  2. 申請者の身分証
  3. 申請者の印鑑(朱肉を使うもの)
  4. 医師の同意書  ※ はり、きゅう の施術を受けている患者が、 6ヶ月を超えて引き続き はり、きゅう を受けようとする場合、再度、 保険医 から同意書の交付を受ける必要があります
  5. 領収書【原本】⇒コピーをとらせていただき、返却します
  6. 銀行口座が確認できるもの
  7. 被保険者のマイナンバー(個人番号)確認ができるもの
  8. 委任状(被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ)


柔道整復師の施術を受けたとき

骨折・脱臼などで、柔道整復の施術を受けた場合

~必要書類~

  1. 後期高齢者医療被保険者証
  2. 申請者の身分証
  3. 申請者の印鑑(朱肉を使うもの)
  4. 施術を必要とする同意書 ※ はり、きゅう の施術を受けている患者が、 6ヶ月を超えて引き続き はり、きゅう を受けようとする場合、再度、 保険医 から同意書の交付を受ける必要があります
  5. 領収書【原本】 ⇒コピーをとらせていただき、返却します
  6. 銀行口座が確認できるもの
  7. 被保険者のマイナンバー(個人番号)確認ができるもの
  8. 委任状(被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ)

柔道整復の施術に医療保険が使えるのは、医師や柔道整復の診断または判断により一定の条件を満たす場合になりますので、ご注意ください。

海外渡航中に診療を受けたとき

海外旅行中や海外赴任中に急な病気やケガなどによりやむを得ず、海外の医療機関で診療をうけた場合

※治療目的の渡航については、対象となりません。また、日本の保険の適用範囲内に限ります。

~必要書類~

  1. 後期高齢者医療被保険者証
  2. 申請者の身分証
  3. 申請者の印鑑(朱肉を使うもの)
  4. 診療内容明細書(Form A) ※診療内容が確認できれば所定の様式でなくても構いません。
  5. 領収明細書(Form B)    ※領収明細が確認できれば所定の様式でなくても構いません。
  6. 日本語の翻訳文(「診療内容明細書」、「領収明細書」が外国語で記載されている場合)
  7. 領収書【原本】 ⇒コピーをとらせていただき、返却します
  8. 銀行口座が確認できるもの
  9. 診療時の渡航記録の記載のあるパスポート(旅券など)
  10. 調査に関わる同意書(診療内容について現地医療機関などへ受診状況を確認するための同意書)
  11. 被保険者のマイナンバー(個人番号)確認ができるもの
  12. 委任状(被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ)

海外療養費支給申請について(必要書類案内:表面)

海外療養費支給申請について(必要書類案内:裏面)

生血代を支払ったとき

手術などで輸血を用いた生血代を支払った場合

~必要書類~

  1. 後期高齢者医療被保険者証
  2. 申請者の身分証
  3. 申請者の印鑑(朱肉を使うもの)
  4. 医師の証明書
  5. 領収書【原本】 ⇒コピーをとらせていただき、返却します
  6. 銀行口座が確認できるもの
  7. 被保険者のマイナンバー(個人番号)確認ができるもの
  8. 委任状(被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ)

移送費を支払ったとき

移動の困難な方が医師の指示により、緊急その他やむを得ず医療機関に移送された場合

~必要書類~

  1. 後期高齢者医療被保険者証
  2. 申請者の身分証
  3. 申請者の印鑑(朱肉を使うもの)
  4. 移送を必要とする医師の意見書
  5. 領収書【原本】 ⇒コピーをとらせていただき、返却します ※移送経路内訳がわかるもの
  6. 銀行口座が確認できるもの
  7. 被保険者のマイナンバー(個人番号)確認ができるもの
  8. 委任状(被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ)

  支給額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された費用を基準に算定した額となります。

 ★検査目的の移送、本人希望、家族の都合によるもの、自宅からの日常的通院のための移送、退院時の移送など緊急性が認められない場合は対象となりません。

東京都後期高齢者医療広域連合

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お問い合わせ

多摩市役所健康福祉部保険年金課後期高齢者医療担当

電話番号: 042-338-6807

ファクシミリ番号: 042-371-1200

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