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介護保険関連の申請書

[2019年10月1日]

ID:3274

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事業者の申請書類

居宅サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

在宅で介護サービスを利用する場合、居宅介護支援事業所・地域包括支援センターに介護サービス計画の作成を依頼します。
要介護認定後に、居宅介護支援事業所・地域包括支援センターが決まり次第速やかに、提出してください。
郵送の場合は、返信用封筒を添えてご提出ください。

必要書類

  1. 居宅サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
  2. 介護保険被保険者証
  3. 返信用封筒(郵便切手84円分を貼付)

要介護認定に係る資料の写しの請求について

介護支援専門員等が介護サービス計画を作成する際に、被保険者の要介護認定に係る資料が必要な場合は、「認定調査に係る情報開示同意書」をご提出ください。
郵送の場合は、返信用封筒を添えてご提出ください。

必要書類

  1. 認定調査に係る情報開示同意書
  2. 介護支援専門員 専門員証等の写し
  3. 返信用封筒(郵便切手84円分を貼付)

送付先

〒206-8666
多摩市関戸六丁目12番地1 多摩市役所
健康福祉部 介護保険課 認定給付係

過誤申立

毎月20日までにご提出ください。【必着】
過誤申立書は、個人情報を含みますので、郵送または窓口にてご提出ください。(ファクシミリ不可)

20日までに届いた過誤申立書について,翌月の国保連審査で同月過誤が可能となります。
翌月の10日までに国保連に再請求をしてください。
※過誤申立は,前々月の分までが対象です。前月分は申立できません。

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お問い合わせ

多摩市役所健康福祉部介護保険課認定給付係

電話番号: 042-338-6907

ファクシミリ番号: 042-371-1200

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

Eメールでのお問い合わせはこちら


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