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妊婦健康診査受診票交付申請書

[2016年3月31日]

ID:3557

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申請書概要

用途

妊婦健康診査(超音波検査)受診票を交付して欲しいとき

申請できる方

都外から転入された方、または都内からの転入で超音波検査受診票を交付をされていない方

申請時に必要なもの

  • 妊婦健康診査受診票交付申請書
  • 母子健康手帳
  • 転入前に交付された妊婦健康診査受診票

手数料

不要

受付窓口

多摩市立健康センター(健康福祉部健康推進課)
多摩市関戸4-19-5
月曜から金曜(土・日・祝日・年末年始を除く)8時30分~17時

記入上の注意点

申請者住所、氏名、続柄と太枠内のみご記入ください。

備考・説明事項

都内からの転入者で、前住地で受診票の交付を受けている方は、その受診票に多摩市の新住所を記入してそのまま使用できます。

関連情報

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お問い合わせ

多摩市役所健康福祉部健康推進課(健康センター)

電話番号: 042-376-9111

ファクシミリ番号: 042-371-1235

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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