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多摩市外で予防接種を希望する方へ

[2019年8月21日]

ID:9237

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市外で定期予防接種を希望する場合について

やむを得ない事情により、多摩市の実施医療機関(下方添付ファイルを参照)以外で定期予防接種を希望する場合、事前に「予防接種実施依頼書」の発行手続きをしていただくことで、接種に係る費用の払い戻し(償還払い)を受けることができます。

「予防接種実施依頼書」とは
実施医療機関以外で定期予防接種を受け、万が一当該予防接種が原因で健康被害が発生した場合、予防接種法に基づき実施責任が多摩市長にあることを明確にするための書類です。

なお、小児の定期予防接種に限っては、近隣4市(八王子市・町田市・日野市・稲城市)の実施医療機関であれば手続き無く接種が可能です。近隣4市の実施医療機関については、下記リンクより各市のホームページをご覧ください。

八王子市小児定期接種実施医療機関(外部リンク)(別ウインドウで開く)
町田市小児定期接種実施医療機関(外部リンク)(別ウインドウで開く)
日野市小児定期接種実施医療機関(外部リンク)(別ウインドウで開く)
稲城市小児定期接種実施医療機関(外部リンク)(別ウインドウで開く)

対象となる方

接種当日、多摩市に住民登録があり、以下のいずれかの理由で実施医療機関での予防接種が困難な方

  1. 医学的な事情、医師の判断等によりかかりつけ医での接種が必要な場合
  2. 出産、疾病等により他の区市町村に滞在し、滞在先の医療機関での接種が必要な場合
  3. 医療機関、福祉施設等に入所しており、実施医療機関での接種が困難な場合
  4. その他、市長が実施医療機関以外での接種が適当であると認める場合

対象となる定期予防接種

対象となる予防接種は以下のとおりです。ただし、予防接種実施依頼書の交付を事前に受け、対象年齢や適切な接種間隔を守って接種したものに限ります。

  • ヒブ
  • 小児用肺炎球菌
  • B型肝炎
  • 4種混合
  • 三種混合
  • ポリオ
  • BCG
  • 麻しん風しん混合(MR)
  • 水痘
  • 日本脳炎
  • 二種混合
  • 子宮頸がん
  • 高齢者肺炎球菌
  • 高齢者インフルエンザ(※次の1または2に該当する方を対象に、10月中旬頃から翌年1月下旬頃まで費用助成を実施する予定です。1.65歳以上の方 2.60歳以上65歳未満であって、心臓、腎臓、呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免役機能に日常生活が極度に制限される程度の障がいをお持ちの方)

各種予防接種の詳しい内容については、下記リンクをご参照ください。

 小児定期予防接種について(別ウインドウで開く)

 高齢者肺炎球菌定期予防接種について(別ウインドウで開く)

手続きの流れについて

1 「予防接種実施依頼書」の交付申請

予防接種実施依頼書を発行するにあたり、依頼書の交付申請をしていただく必要があります。「予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、健康推進課(健康センター)に直接もしくは郵送にて提出してください。
交付申請書は以下のいずれかの方法で入手可能です。

  1. 下方添付ファイルからダウンロード
  2. 健康推進課窓口で直接お渡し
  3. 郵送 ※郵送希望の場合は、健康推進課(042-376-9111)にご連絡ください。

【申請書提出先】
〒206-0011 多摩市関戸4-19-5 多摩市立健康センター 
多摩市健康推進課 予防接種担当 宛

2 「予防接種実施依頼書」の発行

交付申請書を受理後、市外で予防接種を受けるに当たって必要な書類(予防接種実施依頼書、予診票、予防接種費用助成金申請書及び添付書、接種済証(高齢者のみ)を希望の送付先に郵送いたします。

  • 依頼書の発行には1週間から10日程度かかるため、予防接種の予定日に余裕を持って申請手続きをお願いいたします。
  • 医療機関の所在地である市区町村によっては、発行書類や送付先が上記と異なる場合があります。その際には、健康推進課より申請された方にご連絡させていただきます。

3 予防接種の実施

市より発行された書類を受け取り後、予防接種の実施をお願いいたします。

【接種当日の持ち物】

  1. 予防接種実施依頼書
  2. 予診票
  3. 本人確認書類(健康保険証・運転免許証等)
  4. 接種済証もしくは母子手帳

接種完了後、医療機関窓口で接種費用を支払い、必ず「予診票(市控)」、「領収書」、「接種済証(高齢者のみ)」を受け取り、助成金の申請を行うまで大切に保管してください。
※市の費用助成制度を利用する場合、一度接種費用を負担していただく必要があります。

4 予防接種費用助成金の申請

予防接種費用助成金申請の手続きについて
申請必要書類 1 予防接種費用助成金申請書
2 予防接種費用助成金申請添付書
3 予診票(市控)
4 領収書(原本)
5 母子健康手帳の当該予防接種の記録が記載されたページの写し(小児対象の予防接種のみ)
6 接種済証(高齢者対象の予防接種のみ)
7 振込先(銀行名・支店名・支店番号・口座番号及び口座名義人)確認のため、通帳もしくはキャッシュカードの写し
8 被保護者証明書(生活保護を受給されている方のみ)、支援給付証明書の本人確認証の写し(中国残留邦人等で支援給付を受けている方のみ)、身体障害者手帳1級の写し(60歳以上65歳未満で、心臓、腎臓、呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免役機能に障がいをお持ちの方のみ) 
申請先上記の必要書類を揃え、健康推進課窓口に直接または郵送にてご提出ください。
【提出先】
〒206-0011 多摩市関戸4-19-5 多摩市立健康センター 
多摩市健康推進課 予防接種担当 宛
申請期限接種を受けた日から1年以内
※郵送により申請する場合は、申請期限内に書類が必着となるようお願いいたします。
助成額予防接種費用の助成額には上限があります。
詳細については、市より郵送された「多摩市予防接種費用助成金申請手続きについて」の書類をご覧ください。
交付決定について申請後、交付が決定した場合は、申請日翌月の中旬頃に「多摩市予防接種費用助成金交付決定通知書」(助成要件に合致しない等の理由で助成金が支給できない場合は、その旨を記載した「多摩市予防接種費用助成金不交付決定通知書」)を郵送いたします。
支払いについて申請日翌月の下旬頃に指定された口座に助成金が振り込まれます。

予防接種健康被害救済制度について

定期の予防接種によって引き起こされた副反応により、医療機関での治療が必要になったり、生活に支障がでるような障害を残すなどの健康被害が生じた場合には、予防接種法に基づく補償を受けることができます。
健康被害の程度等に応じて、医療費、医療手当、障害児養育年金、障害年金、死亡一時金、葬祭料の区分があり、法律で定められた金額が支給されます。死亡一時金、葬祭料以外については、治療が終了するまたは障害が治癒する期間まで支給されます。ただし、その健康被害が予防接種によって引き起こされたものか、別の要因(予防接種をする前あるいは後に紛れ込んだ感染症あるいは別の原因等)によるものなのかの因果関係を、予防接種・感染症医療・法律等、各分野の専門家からなる国の審査会にて審議し、予防接種によるものと認定された場合に補償を受けることができます。
給付申請の必要が生じた場合には、診察した医師、保健所、健康推進課までご相談ください。

 予防接種健康被害救済制度「厚生労働省」(外部リンク)(別ウインドウで開く)

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お問い合わせ

多摩市役所健康福祉部健康推進課(健康センター)健康推進担当

電話番号: 042-376-9111

ファクシミリ番号: 042-371-1235

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