手続（申請書ダウンロード）

介護保険要介護認定・要支援認定（新規）申請書

最終更新日：平成23年8月17日

用途: 介護が必要になり、要介護認定を受けたいとき
申請できる方: 介護を必要とする本人またはその家族
地域包括支援センター・居宅介護支援事業者や介護保険施設に申請を代行してもらうこともできます。
申請時に必要なもの: (1)新規の場合は、介護保険要介護認定・要支援認定（新規）申請書
(2)介護保険介護認定調査等に係る確認票を付けてください。
(3)介護保険被保険者証
(4)印鑑
（注）　2号被保険者（40歳～64歳）の方は、
(5)健康保険被保険者証又はその写しをお持ちください。

（注）　地域包括支援センターや居宅介護支援事業者が代行する場合には事業者の押印が必要です。
手数料: 不要
受付窓口: 市役所1階　健康福祉部高齢支援課
月曜から金曜（土・日・祝日・年末年始を除く）　8時30分～17時
記入上の注意点: 主治医欄には必ずかかりつけの医師名と医療機関名を記入してください。

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健康福祉部高齢支援課認定給付担当
電話番号：042-338-6907　ファクシミリ番号：042-371-1200
Eメールでの問合せは専用フォームをご利用ください。