乳児健康診査受診票　交付・再交付申請書

申請書概要

添付ファイル

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乳児健康診査（6～7か月児、9～10か月児）受診票を交付して欲しいとき、または紛失などにより再度交付して欲しいとき

都外から転入された方または用紙を紛失された方

乳児健康診査受診票交付・再交付申請書
（注意）押印が必要です。

不要

多摩市立健康センター（健康福祉部健康推進課）
多摩市関戸4-19-5
月曜から金曜（土・日・祝日・年末年始を除く）　8時30分～17時

受診票の種別欄は、請求する受診票の番号等にに〇を付けてください。

都内からの転入者で、前住地で受診票の交付を受けている方は、その受診票に多摩市の新住所を記入してそのまま使用できます。