妊婦健康診査受診票交付申請書

添付ファイル

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申請書概要

妊婦健康診査(超音波検査）受診票を交付して欲しいとき

都外から転入された方、または都内からの転入で超音波検査受診票を交付をされていない方

不要

多摩市立健康センター（健康福祉部健康推進課）
多摩市関戸4-19-5
月曜から金曜（土・日・祝日・年末年始を除く）8時30分～17時

申請者住所、氏名、続柄と太枠内のみご記入ください。

都内からの転入者で、前住地で受診票の交付を受けている方は、その受診票に多摩市の新住所を記入してそのまま使用できます。