介護予防・日常生活支援総合事業住民主体による訪問型サービスの新規指定申請、変更及び廃止・休止・再開について

新規の指定にあたって

介護予防・日常生活支援総合事業住民主体による訪問型サービスの新規指定については、届出必要書類等一覧にて必要書類をご確認のうえ、書式をダウンロードしてください。

指定申請の流れ

1. 事前相談
2. 指定申請書の提出（指定月の前々月の末日まで）
3. 審査
4. 指定の決定（不承認）

指定申請に係る書類のダウンロードについて

申請書及び必要書類

• 住民主体による訪問型サービス指定申請に係る添付書類一覧 （Word 41.5KB）
• 多摩市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 （Word 49.5KB）
• 訪問型サービス事業所（住民主体による訪問型サービス）の指定に係る記載事項 （Excel 56.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 27.5KB）

申請書及び必要書類の記入例

• 記入例　住民主体による訪問型サービス指定申請に係る添付書類一覧 （PDF 100.6KB）
• 記入例　多摩市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 （PDF 128.6KB）
• 記入例　付表1　訪問型サービス事業所（住民主体による訪問型サービス）の指定に係る記載事項 （PDF 163.6KB）
• 記入例　付表1別紙　訪問型サービス事業所（住民主体による訪問型サービス）の指定に係る記載事項 （PDF 49.6KB）
• 記入例　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （PDF 158.2KB）

必要書類及びその他の書類の作成例

• 運営規程 （Word 38.0KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業契約書 （Word 44.0KB）
• 重要事項説明書 （Word 68.0KB）

変更及び廃止・休止・再開について

• 介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号。）第140条の63の5第1項各号に掲げる事項のうち、多摩市に届け出ている事項に変更があった場合は、当該変更があった日から10日以内に多摩市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書（第4号様式）により、市長に届け出てください。
• 指定事業者の指定に係る事業の廃止または休止をしようとする場合は、当該廃止または休止の日の1月前までに多摩市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書（第5号様式）により、市長に届け出てください。
• 指定事業者の指定に係る事業を休止している指定事業者は、当該事業を再開した場合は、速やかに多摩市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書により、市長に届け出てください。

• 多摩市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届 （Word 19.0KB）
• 多摩市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書 （Word 18.0KB）