後期高齢者医療制度における自己負担割合判定の事務処理の誤りについて

後期高齢者医療制度における自己負担割合判定の事務処理の誤りについて

　後期高齢者医療制度における自己負担割合判定の事務処理に誤りがあり、多摩市の一部の被保険者の方について、本来自己負担割合が1割であるにもかかわらず3割と判定し、その結果、医療費の差額を請求し、納付を受けていたことが判明しました。
　誤った事務執行により市民の皆様の信頼を損ない、対象となる被保険者の方へ多大なるご迷惑をおかけいたしましたことを、深くお詫び申し上げます。
 

1　概要

　後期高齢者医療制度の自己負担割合は、課税所得が145万円以上となった場合には3割負担ですが、課税所得が145万円以上の場合でも、基準収入額適用（※）の収入判定基準を満たしている場合には1割負担または2割負担となります。
　今回、所得・課税情報等の変更により、課税所得が145万円未満から145万円以上に変更となった被保険者について、基準収入額適用に該当するか否かを市において判定する際に、収入の判定が漏れてしまい、自己負担割合1割負担を継続するべきところを3割負担に変更してしまいました。
　その結果、すでに医療機関等の窓口で負担した1割分の自己負担額と、変更後の3割分の自己負担額との差額について、東京都後期高齢者医療広域連合（以下、「広域連合」という。）から対象被保険者に対し請求し、一部納付を受けていました。

※基準収入額適用とは：課税所得が145万円以上であっても、被保険者の収入額が383万円未満（被保険者が2人以上の場合は520万円未満）の場合は3割負担に該当しない制度
 

2　判明の経緯

　対象被保険者の方から令和5年7月に問合せがあり、問合せをいただいた方の状況を改めて確認したところ、誤りが発覚しました。
　その後、基準収入適用に該当する可能性がある方を全件再確認をしたところ、他の方にも誤りがあることが判明いたしました。
 

3　負担割合に誤りのあった期間及び件数

（1）対象期間
　令和2，3年度

（2）件数及び金額

対象年度	件数	誤：割合	正：割合	請求金額（合計）	納付済額（合計）
令和2年度	3件	3割	1割	443,501円	443,501円
令和3年度	3件			140,144円	32,836円
計	6件			583,645円	476,337円

 

4　市の対応

　対象被保険者へ事前に連絡のうえ、お詫びの文書とともに、給付費の請求取消及び返還の通知をお送りします。

5　再発防止策

　従前の事務処理手順を全て点検し、今回の判定漏れにつながった原因を、処理手順を漏らしてしまったことと考え、原因箇所の事務処理手順を改めました。具体的には、処理手順をリスト化し、担当者はリストに基づき処理を行うことで処理漏れを防ぎ、さらに決裁時には処理済みであることがわかるリストを添付することで、処理漏れがないかの確認を徹底します。