後期高齢者医療特定疾病療養受療証の申請方法

特定疾病療養受療証とは

特定の疾病による高額な治療を長期間継続して受ける必要がある方は、「特定疾病療養受療証」（以下、受療証）の交付を受けることができます。受療証を医療機関の窓口に提示すると、特定疾病の自己負担限度額が1つの医療機関につき月額1万円となります。

対象となる特定疾病

• 先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）
• 人工透析が必要な慢性腎不全
• 血液凝固因子製剤の投与に起因する（血液製剤による）HIV感染症

申請に必要な書類

1. 後期高齢者医療特定疾病認定申請書（窓口またはダウンロード可能）
2. 被保険者のマイナンバーがわかるもの
3. 届出者（来庁者）の本人確認書類
4. 被保険者本人以外が申請する場合は、代理権の確認ができるもの
5. 医師の診断書または意見書

※医師の診断書または意見書は、疾病が確認できれば指定様式でなくても可。また、国民健康保険等の特定疾病受療証、身体障害者手帳、身体障害者手帳用の診断書の写し、慢性腎不全で申請される方は慢性腎不全に係る更生医療券でも可。

• 本人確認書類・マイナンバー確認書類・代理権の確認ができるもののわかるものとは？
• 後期高齢者医療特定疾病認定申請書（様式） （PDF 56.8KB）
• 後期高齢者医療特定疾病認定申請書（記入例） （PDF 113.8KB）
• 後期高齢者医療特定疾病認定のための医師の意見書（様式） （PDF 88.4KB）
  ※医師本人の署名がある場合は、押印省略可

申請方法

以下いずれかの方法により申請

• 多摩市役所本庁舎1階保険年金課へ必要書類を持参（出張所での受付は行っておりません）
• 必要書類を以下へ郵送（必要書類2，3，4（委任状除く）,5の身体障害者手帳等は写しを添付）

　〒206-8666　多摩市関戸6－12－1　多摩市役所保険年金課後期高齢者医療担当宛

証の発効期日について

• 新規申請の場合、窓口で特定疾病療養受療証の申請を行った日の属する月の1日から有効となります。ただし、申請日以降に被保険者資格を取得する場合には、資格取得日から有効となります。
• 過去の日付に遡った証の交付はいたしかねますので、あらかじめご了承ください。

その他の注意点

• 今まで加入していた医療保険で受療証を交付されていた方も、75歳になった時や都外からの転入等で新たに東京都の後期高齢者医療制度に加入した場合は、改めて申請が必要です。
• 申請により、特定疾病区分を記載した資格確認書の交付を受けることも可能です。

• 特定疾病療養受療証とは（東京都後期高齢者医療広域連合ホームページ）（外部リンク）