被保険者が亡くなったとき(葬祭費等)

葬祭費の申請

多摩市に保険料を納めている後期高齢者医療制度の被保険者がお亡くなりになったとき、葬祭（直葬やお別れ会を含む）を行った方（喪主等）に葬祭費として一律5万円を支給します。

葬祭費支給の申請は、オンライン・保険年金課窓口・郵送のいずれかでできます。詳細は以下をご確認ください。

• ※出張所では申請できません。
• ※決定通知書は申請をいただいた月の10日前後にお送りさせていただきます。
• ※振り込み日は申請をいただいた月の翌月末にお振込みいたします。
• ※葬儀を執り行った日の翌日から2年を過ぎると、申請ができなくなります。

オンラインでご申請される場合

• 葬祭費支給申請フォーム（外部リンク）

窓口でご申請される場合

以下のものをお持ちになり、市役所1階保険年金課の窓口にお越しください。

1. 被保険者の葬祭を行ったことがわかる申請者名義の葬祭費用の領収書（原本）又は会葬礼状（原本）等
   ※直葬等で領収書がない場合は、ご相談ください。
2. お亡くなりになった方の後期高齢者医療被保険者証又は資格確認書（お手元にある場合）
3. 葬祭を行った方（申請者）の振込口座のわかるもの（ゆうちょ銀行の場合は振込専用の支店番号と口座番号が必要です）
4. 申立書（領収書もしくは会葬礼状に、喪主又は故人の氏名記載がない場合は提出が必要です）
5. 申請者および来庁者の本人確認書類（来庁の場合は原本、郵送の場合はコピー）
   ※運転免許証等写真付き証明書の場合は1点、被保険者証等写真がない場合は2点。官公署発行のものに限ります。

郵送でご申請される場合

以下の多摩市後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書（指定様式）をダウンロードし、必要事項をご記入ください。（令和4年4月から新様式になりました。）

お送りいただくもの

1. 申請者名義の葬祭費用の領収書（写し）又は会葬礼状（原本）
2. 多摩市後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書（市指定様式）
3. お亡くなりになった方の後期高齢者医療被保険者証又は資格確認書（お手元にある場合）
4. 申立書（領収書等で葬祭を行った方（申請者）や故人の氏名が確認できない場合のみ）（市指定様式）
5. 申請者および来庁者の本人確認書類（コピー）
   ※運転免許証等写真付証明書の場合は1点、被保険者証等写真がない場合は2点。官公署発行のものに限ります。

送付先：〒206－8666　多摩市関戸6－12－1　多摩市役所　保険年金課　後期高齢者医療担当

葬祭費支給申請書兼請求書・申立書

• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書【様式】 （PDF 148.5KB）
• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書【記載例】 （PDF 268.4KB）
• 葬祭費　申立書【様式】 （PDF 49.4KB）
• 葬祭費　申立書【記載例】 （PDF 68.1KB）

その他、後期高齢者医療被保険者が亡くなられた場合に必要となる主な手続き

後期高齢者医療保険に加入されていた方が亡くなられた場合に必要となる主な手続きを掲載しています。

亡くなられた方によって必要な手続きが異なるため、まずは保険年金課（電話042-338-6807）へお問い合わせください。

相続人代表届の提出

被相続人にかかる後期高齢者医療・介護保険の保険料徴収（滞納処分を除く）及び還付並びに給付に関する書類を受領する相続人をご指定いただきます。

つきましては、相続人全員で協議いただき、「後期高齢者医療・介護保険相続人届出書」に記入の上、ご提出ください。

• 後期高齢者医療・介護保険相続人届出書（様式） （PDF 92.6KB）
• 後期高齢者医療・介護保険相続人届出書（記載例） （PDF 112.0KB）

高額療養費の受取口座変更届の提出

医療費の払い戻しを受領する口座を変更するため、相続人代表者の口座をご指定いただきます。

原則、上記「後期高齢者医療・介護保険　相続人届出書」でご指定いただいた相続人代表者と一致させてください。

相続人代表者以外の口座に振込を希望される場合や、相続人代表者以外の方が申請される場合は、裏面「委任状」の記載があれば可能です。記載漏れのないようご注意ください。

• 後期高齢者医療高額療養費・療養費口座変更届（様式） （PDF 122.9KB）
• 後期高齢者医療高額療養費・療養費口座変更届（記載例） （PDF 184.0KB）

被保険者証等の返却

医療機関等での精算が終わり次第、保険年金課　後期高齢者医療担当へご返却ください。郵送でのご返却も可能です。