被保険者が亡くなったとき(葬祭費等)

葬祭費の申請

対　象：多摩市に保険料を納めている後期高齢者医療制度の被保険者がお亡くなりになったとき

申請者：葬祭（直葬やお別れ会を含む）を行った方（喪主等）

支給額：一律5万円を支給（申請月の翌月10日前後に決定通知書を送付。申請月の翌月末に支給）

申請方法：オンライン申請、窓口、郵送（出張所では申請不可）

※　葬儀を執り行った日の翌日から2年を過ぎると、申請ができなくなります。

オンラインで申請する場合

上記QRコードから、または下記URLをクリックし、外部リンクから申請してください。

• 葬祭費支給申請フォーム（外部リンク）

窓口で申請する場合

以下のものをお持ちになり、市役所1階保険年金課にお越しください。

1. 葬祭を行ったことがわかる申請者名義の葬祭費用の領収書（原本）又は会葬礼状（原本）等　※領収書は被保険者の葬祭費を行ったことがわかる申請者名義。直葬等で領収書がない場合はご相談ください。
2. （お手元にある場合）お亡くなりになった方の後期高齢者医療資格確認書
3. 葬祭を行った方（申請者）の振込口座のわかるもの（ゆうちょ銀行の場合は振込専用の支店番号と口座番号が必要です）
4. 申請者の本人確認書類（原本）※運転免許証等写真付き証明書の場合は1点、介護保険証等写真がない場合は2点。官公署発行のものに限ります。
5. 代理申請の場合のみ来庁者の本人確認書類

郵送で申請する場合

以下の多摩市後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書（指定様式）をダウンロードし、記載例を参考にご記入ください。

お送りいただくもの

1. 葬祭費用の領収書（写し）又は会葬礼状（原本）　※領収書は被保険者の葬祭費を行ったことがわかる申請者名義。直葬等で領収書がない場合はご相談ください。
2. 後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書（市指定様式）
3. （お手元にある場合）お亡くなりになった方の資格確認書
4. 申請者の本人確認書類（コピー）
   ※運転免許証等写真付証明書の場合は1点、介護保険証等写真がない場合は2点。官公署発行のものに限る。

送付先：〒206－8666　多摩市関戸6－12－1　多摩市役所　保険年金課　後期高齢者医療担当

葬祭費支給申請書兼請求書・申立書

• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書【様式】 （PDF 175.7KB）
• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書【記載例】 （PDF 222.6KB）

その他、亡くなられた場合に必要となる主な手続き

後期高齢者医療保険に加入されていた方が亡くなられた場合に必要となる主な手続きを掲載しています。

死亡届によりお亡くなりになったことを把握次第、必要書類をご自宅へ送付します。

亡くなられた方によって必要な手続きが異なります。必要な手続きは保険年金課（電話042-338-6807）へお問い合わせください。

相続人代表指定届出書の提出

相続が確定するまでの間、お亡くなりになった方宛ての文書（納税通知書、還付通知書等）の受け取りや手続きなどを行っていただく方を、法定相続人の中からお一人、相続人代表者として指定していただくものです。相続人代表者指定届出書は各課の業務で共有いたします。

被相続人との関係性を確認するため、申請される際は、戸籍謄本のコピーと相続人代表者の本人確認書類のコピーを同封してください。

相続放棄をされる方は、相続人代表者指定届出書の提出はせず、相続放棄申述受理証明書等（相続放棄をした際、裁判所より発行されるもの）の写しの提出をお願いいたします。
 

• 相続人代表指定届出書（様式） （PDF 405.3KB）
• 相続人代表指定届出書（記入例） （PDF 438.4KB）

高額療養費の受取口座変更届の提出

医療費の払い戻しを受領する口座を変更するため、相続人代表者の口座をご指定いただきます。

原則、上記「後期高齢者医療・介護保険　相続人届出書」でご指定いただいた相続人代表者と一致させてください。

相続人代表者以外の口座に振込を希望される場合や、相続人代表者以外の方が申請される場合は、裏面「委任状」の記載があれば可能です。記載漏れのないようご注意ください。

• 後期高齢者医療高額療養費・療養費口座変更届（様式） （PDF 122.9KB）
• 後期高齢者医療高額療養費・療養費口座変更届（記載例） （PDF 184.0KB）

高額療養費の受取口座変更をオンラインで申請する場合

• 高額療養費の受取口座変更申請フォーム（外部リンク）

資格確認書等の返却

医療機関等での精算が終わり次第、窓口または郵送でご返却ください。返却が難しい場合は、はさみなどで細かくしてから処分してください。