療養費支給申請(払い戻しを受けられる場合)

下記項目に該当し、保険者（東京都後期高齢者医療広域連合）が認めた場合、申請により保険者が負担する額が払い戻されます。東京都国民健康保険団体連合会により審査を行うため、申請から入金まで約3ヶ月ほどのお時間をいただきます。審査後、ご指定いただいた銀行口座に振り込みます。

※医療費を支払った日の翌日から2年以内に要申請。

※本人確認書類は、マイナンバーカード等写真付証明書の場合は1点、健康保険証等写真がない場合は2点（官公署発行のものに限る）。

※郵送での申請を希望の場合は、療養費（共通）様式とあわせて各項目の必要書類を準備のうえ以下へ送付。

　郵送先：〒206-8666　多摩市関戸6－12－1　多摩市役所 保険年金課　後期高齢者医療担当　宛

 

 

• 療養費支給申請書（共通様式） （PDF 145.6KB）
• 療養費支給申請書（記入例） （PDF 188.5KB）
• 療養費　委任状 （PDF 62.5KB）

補装具の代金を支払ったとき

医師が必要と認め、義肢装具士が作成したコルセットなどの治療用補装具を購入した場合

必要書類

1. 後期高齢者医療被保険者証
2. 申請者の本人確認書類
3. 補装具を必要とする意見書（診断書）【原本】※靴型装具の場合、全体像（付属製品なども含む）が確認できる写真が必要
4. 領収書【原本】⇒コピーをとらせていただき、返却します
5. 銀行口座が確認できるもの
6. 被保険者のマイナンバー（個人番号）確認ができるもの
7. 委任状（被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ）※押印省略不可（給付対象者の押印が必要です）

※郵送提出の場合、療養費（共通）様式とともに、1，2，5，6は写し、その他は原本を送付

医療費を全額支払ったとき

やむを得ず保険証を提示できずに診療を受けたり、保険診療を扱っていない医療機関で診療を受けた場合

必要書類

1. 後期高齢者医療被保険者証
2. 申請者の本人確認書類
3. 診療報酬明細書または調剤報酬明細書（レセプト）【原本】
4. 領収書【原本】⇒コピーをとらせていただき、返却します
5. 銀行口座が確認できるもの
6. 被保険者のマイナンバー（個人番号）確認ができるもの
7. 委任状（被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ）※押印省略不可（給付対象者の押印が必要です）

※郵送提出の場合、療養費（共通）様式とともに、1，2，5，6は写し、その他は原本を送付

• 意見書及び装具装着証明書 （Excel 13.9KB）

はり・きゅう・あん摩・マッサージなどの施術を受けたとき

医師が必要と認めた、はり・きゅう・あん摩・マッサージ・指圧の施術を受けた場合

必要書類

1. 後期高齢者医療被保険者証
2. 申請者の本人確認書類
3. 医師の同意書【原本】※はり、きゅうの施術を受けている患者が、6ヶ月を超えて引き続き はり、きゅうを受けようとする場合、再度、保険医から同意書の交付を受ける必要があります
4. 領収書【原本】⇒コピーをとらせていただき、返却します
5. 銀行口座が確認できるもの
6. 被保険者のマイナンバー（個人番号）確認ができるもの
7. 委任状（被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ）※押印省略不可（給付対象者の押印が必要です）

※郵送提出の場合、療養費（共通）様式とともに、1，2，5，6は写し、その他は原本を送付

• はり・きゅう施術領収書 （Word 48.0KB）
• あん摩・マッサージ施術領収書 （Word 50.0KB）

柔道整復師の施術を受けたとき

骨折・脱臼などで、柔道整復の施術を受けた場合

必要書類

1. 後期高齢者医療被保険者証
2. 申請者の本人確認書類
3. 施術を必要とする同意書【原本】※はり、きゅうの施術を受けている患者が、6ヶ月を超えて引き続き はり、きゅうを受けようとする場合、再度、保険医から同意書の交付を受ける必要があります
4. 領収書【原本】⇒コピーをとらせていただき、返却します
5. 銀行口座が確認できるもの
6. 被保険者のマイナンバー（個人番号）確認ができるもの
7. 委任状（被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ）※押印省略不可（給付対象者の押印が必要です）

※郵送提出の場合、療養費（共通）様式とともに、1，2，5，6は写し、その他は原本を送付

柔道整復の施術に医療保険が使えるのは、医師や柔道整復の診断または判断により一定の条件を満たす場合になりますので、ご注意ください

海外渡航中に診療を受けたとき

海外旅行中や海外赴任中に急な病気やケガなどによりやむを得ず、海外の医療機関で診療をうけた場合

※治療目的の渡航については、対象となりません。また、日本の保険の適用範囲内に限ります。

必要書類

1. 後期高齢者医療被保険者証
2. 申請者の本人確認書類
3. 診療内容明細書（Form　A）【原本】※診療内容が確認できれば所定の様式でなくても構いません
4. 領収明細書（Form　B）【原本】※領収明細が確認できれば所定の様式でなくても構いません
5. 日本語の翻訳文（「診療内容明細書」、「領収明細書」が外国語で記載されている場合）【原本】
6. 領収書【原本】⇒コピーをとらせていただき、返却します
7. 銀行口座が確認できるもの
8. 診療時の渡航記録の記載のあるパスポート（旅券など）
9. 調査に関わる同意書（診療内容について現地医療機関などへ受診状況を確認するための同意書）【原本】※押印省略不可（給付対象者の押印が必要です）
10. 被保険者のマイナンバー（個人番号）確認ができるもの
11. 委任状（被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ）※押印省略不可（給付対象者の押印が必要です）

※郵送提出の場合、療養費（共通）様式とともに、1，2，7，8，10は写し、その他は原本を送付

生血代を支払ったとき

手術などで輸血を用いた生血代を支払った場合

必要書類

1. 後期高齢者医療被保険者証
2. 申請者の本人確認書類
3. 輸血用医師の証明書【原本】
4. 領収書【原本】⇒コピーをとらせていただき、返却します
5. 銀行口座が確認できるもの
6. 被保険者のマイナンバー（個人番号）確認ができるもの
7. 委任状（被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ）※押印省略不可（給付対象者の押印が必要です）

※郵送提出の場合、療養費（共通）様式とともに、1，2，5，6は写し、その他は原本を送付

• 輸血用証明書 （Word 50.5KB）

移送費を支払ったとき

移動の困難な方が医師の指示により、緊急その他やむを得ず医療機関に移送された場合

必要書類

1. 後期高齢者医療被保険者証
2. 申請者の本人確認書類
3. 移送を必要とする医師の意見書【原本】
4. 領収書【原本】⇒コピーをとらせていただき、返却します※移送経路内訳がわかるもの
5. 銀行口座が確認できるもの
6. 被保険者のマイナンバー（個人番号）確認ができるもの
7. 委任状（被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ）※押印省略不可（給付対象者の押印が必要です）

支給額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された費用を基準に算定した額となります。

※郵送提出の場合、療養費（共通）様式とともに、1，2，5，6は写し、その他は原本を送付

検査目的の移送、本人希望、家族の都合によるもの、自宅からの日常的通院のための移送、退院時の移送など緊急性が認められない場合は対象となりません

• 移送費医師意見書 （Word 33.5KB）

東京都後期高齢者医療広域連合

• 東京いきいきネット　東京都後期高齢者医療広域連合ホームページ（外部リンク）