第三者行為の届出が必要です(交通事故などにあったとき)

交通事故や、ケガなど第三者（加害者）から傷害を受けた場合、医療費は加害者が全額負担するのが原則です。
しかし、損害賠償に時間がかかる場合などは、後期高齢者医療制度を使用して医療機関にかかることができる場合もあります。この場合は、加害者が負担すべき医療費を東京都後期高齢者医療広域連合（以下、広域連合）が一時的に立て替えた後、加害者等へ請求することになります。その際は、傷病届などの書類の提出が必要となります。

事故にあった場合は、以下の手続きの流れにそって進めてください。

※交通事故証明書も必要となりますので、別途ご用意ください。

交通事故証明書は、警察が交通事故があった事実を証明する書面のことです。自動車安全運転センター事務所で申請することができます。

手続きの流れ

1. 第三者行為による交通事故やケガをした場合、多摩市へ連絡をする。連絡・届出をしていただくことで保険証を使用して診療を受けることができます。
   ※事故の状況、被保険者と加害者の情報や連絡先、加害者の損害保険担当者などをお聞きします。
2. 後期高齢者医療被保険者証を使って、医療機関を受診します。
   ※自己負担（1割、2割または3割）を支払います。
3. 多摩市から被保険者へ第三者行為による届出書類を送付します。
   ※事故の内容によって、必要書類が異なります。
4. 被保険者は、届出書類を記入し、多摩市へ提出します。
5. 提出された書類内容を確認したのちに広域連合へ送付します。
6. 広域連合は、一時的に相手側（加害者）に代わって医療機関へ残りの9割、8割または7割を支払います。
7. 広域連合は、加害者に一時的に支払った治療費を請求します。
8. 加害者は、広域連合へ請求のあった額を支払います。

示談をする前に・・・

加害者との話し合いにより示談が成立すると、示談の内容が優先されます。安易に示談を済ませてしまうと、後期高齢者医療制度での診療を受けられなくなる場合がありますので十分ご注意ください。

届出書類一式

第三者行為関連様式の変更について

人身事故証明書入手不能理由書の一律押印を廃止し、署名または記名・押印の取り扱いとなっております。
各様式の取り扱いは、以下のとおりです。

1. 事故発生状況報告書　→押印欄に「署名又は記名・押印」の文言を追加
2. 念書・同意書　→押印欄に「署名又は記名・押印」の文言を追加
3. 人身事故証明書入手不能理由書　→「関係者の記名・押印」を「関係者の署名もしくは記名・押印」に変更

　関係者の押印欄を削除
 

• 第三者行為による被害届 （Excel 25.4KB）
• 事故発生状況報告書 （Excel 37.8KB）
• 念書 （Word 32.5KB）
• 同意書 （Word 30.0KB）
• 誓約書 （Word 35.5KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書 （Excel 40.6KB）
• 治癒報告書 （Excel 27.0KB）
• 第三者行為による被害届（記入例） （Word 923.1KB）
• 事故発生状況報告書（記入例） （Word 799.0KB）
• 念書（記入例） （Word 855.5KB）
• 同意書（記入例） （Word 534.0KB）
• 誓約書（記入例） （PDF 321.4KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書　（記入例） （Word 90.5KB）
• 治癒報告書（記入例） （Excel 54.0KB）

• 東京都後期高齢者医療広域連合ホームページ（外部リンク）