介護保険の利用申請(要介護認定・要支援認定の手続き)

介護保険のサービスを利用するときは、まず市がおこなう「要介護（要支援）認定」の申請が必要です。

「要介護（要支援）認定」とは、介護を要する状態にあるかどうかを判断し、ある場合にはどの程度かについて認定をするものです。

申請できる方

介護を必要とする本人またはその家族。また、地域包括支援センター・居宅介護支援事業者や介護保険施設に申請を代行してもらうこともできます。

申請時に必要なもの

1. 介護保険要介護認定・要支援認定申請書　※1
2. 認定調査確認票
3. 介護保険被保険者証
4. 本人確認書類または代理人確認・代理権確認書類　※2
5. 本人の個人番号確認書類　※3

様式

• 【新規】要介護認定・要支援認定の申請書 （PDF 207.4KB）
• 【更新】要介護認定・要支援認定の申請書 （PDF 212.0KB）
• 【変更】要介護認定・要支援認定の申請書 （PDF 206.0KB）
• 記入見本（新規・更新・変更ともに共通） （PDF 217.2KB）
• 委任状（任意代理人（ご家族等）が申請する場合） （PDF 114.9KB）

※1　医療保険欄は必ずご記入ください

　第二号被保険者（40歳～64歳の方）の医療保険の加入関係の確認については、マイナンバーを用いた情報連携により市で確認をさせていただきますので、医療保険欄は必ず記入をお願いします。

【医療保険欄へ記入する際の医療保険の確認方法】

• マイナポータルから資格情報を確認する
• 健康保険組合から送付された「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」を確認する。

ただし、当該情報連携により確認が困難な場合は、医療保険の加入関係がわかる書類を確認させていただきます。

【医療保険の加入関係がわかる書類の例】

• 資格情報のお知らせ
• 資格確認書
• マイナポータルの「医療保険の資格情報画面」
• 申請時点で有効な健康保険証（令和6年12月2日から令和7年12月1日まで）　など

※2　本人確認書類または代理人確認・代理権確認書類について

申請の際、【身元（本人・代理人）確認】また、代理人による申請の場合【代理権確認】が必要となります。郵送による申請の場合、【身元（本人・代理人）確認】については写しを提出してください。

申請者別の必要書類一覧

申請者	必要書類
（1）被保険者本人が申請する場合	【身元確認】被保険者の本人確認書類（顔写真付きの証明書は1点、顔写真がないものは2点）
（2）任意代理人（ご家族等）が申請する場合	【身元確認】代理人の本人確認書類（顔写真付きの証明書は1点、顔写真がないものは2点） 【代理権確認】委任状　※4（委任状が困難な場合は被保険者本人の介護保険被保険者証等でも可）
（3）法定代理人（成年後見人等）が申請する場合	【身元確認】法定代理人の本人確認書類（顔写真付きの証明書は1点、顔写真がないものは2点） 【代理権確認】登記事項証明書

• 介護保険手続きに必要な本人確認について

※4　委任状について

　任意代理人（ご家族等）が申請する場合は、委任状の提出が必要です。

　上記様式を印刷のうえ、必要箇所をご記入ください。委任者氏名（被保険者ご本人様）が自署の場合は、押印は不要です。また、参考様式のため、任意の様式で委任状を作成し提出いただいても受付可能です。

※3　個人番号確認書類について

被保険者本人の【番号確認】が必要となります。郵送による申請の場合は、写しを提出してください。

【番号確認】

必要書類
本人の個人番号カード、本人の通知カード、本人の個人番号が記載された住民票の写し等（いずれか1点） ※確認書類の用意が困難な場合は、市の職員により住民基本台帳の確認等によって番号確認をすることも可能であるため、確認書類がない場合も申請を行うことができます。

 

記入上の注意点

• 変更申請は、担当の地域包括支援センターやケアマネジャーに相談の上、行ってください。
• 主治医欄について、自宅で生活されている方は、必ずかかりつけの医師名と医療機関名を記入してください。入院・入所している場合は、原則として入院・入所先の担当医師名と医療機関名を記入してください。
• 特定疾病名欄について、第2号被保険者の方は、必ず特定疾病名を記入してください。

• 特定疾病・第2号被保険者について（介護保険制度とは）

受付窓口

市役所1階　健康福祉部介護保険課
月曜から金曜（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）　8時30分～17時