介護保険の利用申請(要介護認定・要支援認定の手続き)

介護保険のサービスを利用するときは、まず市がおこなう「要介護（要支援）認定」の申請が必要です。

「要介護（要支援）認定」とは、介護を要する状態にあるかどうかを判断し、ある場合にはどの程度かについて認定をするものです。

申請できる方

介護を必要とする本人またはその家族。また、地域包括支援センター・居宅介護支援事業者や介護保険施設に申請を代行してもらうこともできます。

申請時に必要なもの

1. 介護保険要介護認定・要支援認定申請書
2. 認定調査確認票
3. 介護保険被保険者証
4. 健康保険被保険者証またはその写し
5. 本人確認書類または代理人確認・代理権確認書類　※1

様式

• 【新規】要介護認定・要支援認定の申請書 （PDF 221.8KB）
• 【更新】要介護認定・要支援認定の申請書 （PDF 223.8KB）
• 【変更】要介護認定・要支援認定の申請書 （PDF 217.7KB）
• 記入見本（新規・更新・変更ともに共通） （PDF 227.8KB）
• 委任状（任意代理人（ご家族等）が申請する場合） （PDF 114.9KB）

※1　本人確認書類または代理人確認・代理権確認書類について

申請の際、【身元（本人・代理人）確認】また、代理人による申請の場合【代理権確認】が必要となります。郵送による申請の場合、【身元（本人・代理人）確認】については写しを提出してください。

申請者別の必要書類一覧

申請者	必要書類
（1）被保険者本人が申請する場合	【身元確認】被保険者の本人確認書類（顔写真付きの証明書は1点、顔写真がないものは2点）
（2）任意代理人（ご家族等）が申請する場合	【身元確認】代理人の本人確認書類（顔写真付きの証明書は1点、顔写真がないものは2点） 【代理権確認】委任状　※2（委任状が困難な場合は被保険者本人の介護保険被保険者証等でも可）
（3）法定代理人（成年後見人等）が申請する場合	【身元確認】法定代理人の本人確認書類（顔写真付きの証明書は1点、顔写真がないものは2点） 【代理権確認】登記事項証明書

• 介護保険手続きに必要な本人確認について

※2　委任状について

　任意代理人（ご家族等）が申請する場合は、委任状の提出が必要です。

　上記様式を印刷のうえ、必要箇所をご記入ください。委任者氏名（被保険者ご本人様）が自署の場合は、押印は不要です。また、参考様式のため、任意の様式で委任状を作成し提出いただいても受付可能です。

記入上の注意点

• 変更申請は、担当の地域包括支援センターやケアマネジャーに相談の上、行ってください。
• 主治医欄について、自宅で生活されている方は、必ずかかりつけの医師名と医療機関名を記入してください。入院・入所している場合は、原則として入院・入所先の担当医師名と医療機関名を記入してください。
• 特定疾病名欄について、第2号被保険者の方は、必ず特定疾病名を記入してください。

• 特定疾病・第2号被保険者について（介護保険制度とは）

受付窓口

市役所1階　健康福祉部介護保険課
月曜から金曜（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）　8時30分～17時