高齢者の定期接種）多摩市外で予防接種を希望する方へ

ページ番号1015897　 更新日 2024年10月3日

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市外で定期予防接種を希望する場合について

※1「5市乗入れ」とは
5市乗入れ（近隣4市（八王子市、町田市、日野市、稲城市）でも多摩市と同様に定期接種が受けられる）を実施している定期接種は、高齢者インフルエンザ、新型コロナワクチン です。
高齢者肺炎球菌は、多摩市内の実施医療機関以外で定期接種を受ける場合、予防接種実施依頼書が必要です。

※2「予防接種実施依頼書」（以下「依頼書」）とは
多摩市の実施医療機関以外で定期予防接種を受けた場合でも、予防接種法に基づき、実施責任が「多摩市長」にあることを明確にするための書類です。

依頼書の交付について

交付対象となる方

接種当日、多摩市に住民登録があり、以下のいずれかの理由で実施医療機関での予防接種が困難な方

1. 医学的な事情、医師の判断等によりかかりつけ医での接種が必要な場合
2. 疾病等により他の区市町村に滞在し、滞在先の医療機関での接種が必要な場合
3. 医療機関、福祉施設等に入所しており、実施医療機関での接種が困難な場合　など

※ 接種日当日に多摩市に住民票がある方を対象としています。転出を予定している方はご注意ください。

交付対象となる定期予防接種

• 高齢者肺炎球菌（通年実施）
• 高齢者インフルエンザ（秋冬実施）
• 新型コロナワクチン（秋冬実施）

予防接種の詳しい内容については、以下のリンクをご参照ください。

• 高齢者肺炎球菌予防接種について(一部助成あり)
• 令和6年度 高齢者インフルエンザ、新型コロナワクチンの定期接種について

市外で定期接種を実施するまでの流れ

1　依頼書交付までの流れ

1－1　依頼書交付申請書・定期接種実施計画書の作成

依頼書交付申請書（以下「申請書」）、定期接種実施計画書（以下「計画書」）の2様式に記入をお願いします。
様式の入手方法については、下の添付ファイルからもダウンロードできますが、書類をお送りすることも可能です。次項提出先の電話番号へご連絡ください。

申請書類作成のためには、次の2か所に確認が必要です。

1. 接種実施医療機関
   確認事項：希望の定期接種を希望する接種予定日に受けることが可能であるか
2. 接種実施医療機関のある区市町村（高齢者の予防接種担当部署）
   確認事項1：（住民登録が多摩市にある）被接種者の定期接種について、接種費用の助成が有るか（無いか）
   確認事項2：定期接種を行うための「依頼書の宛先」は、実施医療機関と医療機関のある区市町村長のどちらか

記入方法等詳しくは添付資料をご参照ください。

1－2　申請書類（申請書、計画書）の提出

提出書類は、申請書と計画書です。

• 多摩市が申請書を受付後、依頼書の作成に1週間程度を要する場合があります。早めの申請書類提出と、余裕のある接種予定日の設定をお願いします。
• 健康センター窓口でも申請書の受付け可能ですが、依頼書の交付は後日郵送となります。
• 市役所本庁舎では受付けできませんのでご注意ください。

市外接種概要資料

• 概要資料）市外で定期接種を希望する方へ （PDF 1.0MB）
• 参考資料）令和6年度 予防接種費用助成金「上限額」 （PDF 455.1KB）

【依頼書交付申請書類】

• 記載方法）依頼書交付申請書・定期接種実施計画書 （PDF 1.1MB）
• 提出様式）依頼書交付申請書・定期接種実施計画書 （PDF 457.9KB）

1－3　依頼書が届く

健康センターで依頼書を作成し、郵送します。

【多摩市から送付する書類】

• 多摩市予防接種実施依頼書（提出された計画書も添付）
• 予診票
• 予防接種費用助成金の申請書類

2　定期接種を受け、助成金の申請までの流れ

2－1　依頼書を提出し、定期接種を受ける

接種実施医療機関へ依頼書の提出方法と、併せて接種当日の持ち物(例えば、依頼書・予診票のほかに、保険証など）を確認してください。
定期接種を受けて、接種後に接種費用を医療機関へ支払い。（一部助成がある場合は、多摩市の助成金対象外）

2－2　接種を受け、助成金申請に必要な書類を医療機関より受け取る

助成金の申請に必要な書類（接種実施医療機関から受け取る書類）

• 予診票（市提出用 又は 写し）
• 領収書（併せて、診療明細書など定期接種にかかる費用がわかるもの）

2－3　（要件に該当する場合）多摩市へ予防接種費用助成金を申請

依頼書と一緒にお送りした、申請書類等資料をご参照ください。
通常、申請書を市で受付けしてから、助成金の振り込みまでに2か月程度かかります。