高齢者の定期接種）多摩市外で予防接種を希望する方へ

ページ番号1015897　 更新日 2025年6月12日

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施設入所等やむを得ない理由により、多摩市の実施医療機関以外で高齢者の定期接種を希望する場合は、接種前に「予防接種実施依頼書」（以下、「依頼書」）の発行手続きが必要です。
また、要件に合致すれば、接種費用の一部について助成を受けることができます。

市外接種の対象となるやむを得ない理由

1. 医学的な事情、医師の判断等によりかかりつけ医での接種が必要なため
2. 疾病等により他の区市町村に滞在し、滞在先医療機関での接種が必要なため
3. 医療機関、福祉施設等に入所しており、実施医療機関での接種が困難なため
4. その他（事前にご相談ください）

※ 接種日当日に多摩市に住民票がある方を対象としています。転出を予定している方はご注意ください。

市外接種可能な高齢者の定期接種

• 高齢者肺炎球菌
• 帯状疱疹

予防接種の詳しい内容については、下記のリンクをご参照ください。

• 令和7年度　高齢者肺炎球菌の定期接種について
• 帯状疱疹の予防接種について（一部助成あり）

依頼書発行手続きについて

依頼書の発行には申請が必要です。申請書を受付後、依頼書の作成に2週間程度を要する場合があります。日程に余裕をもって申請してください。

申請する前に

下記2か所に確認が必要です。

接種を希望する「医療機関」

確認事項：接種の依頼を受け入れることができるか

接種を希望する医療機関がある「区市町村（高齢者の予防接種担当部署）」

確認事項1：接種費用は自己負担か、それとも接種する区市町村で負担してもらえるのか（※負担してもらえる場合、多摩市の助成は対象外となります。）
確認事項2：依頼書の宛先は、「医療機関」と「区市町村長」のどちらか

申請

記入例を参考に申請書に必要事項を記入し、郵送にて下記提出先までお送りください。申請書は下記からダウンロードいただくか、下記問い合わせ先までご連絡いただければ郵送にてお送りいたします。

申請書類

• 依頼書交付申請書 （PDF 284.0KB）
• 依頼書交付申請書（記入例） （PDF 347.1KB）

※健康センター窓口でも受付可能ですが、依頼書の交付は後日郵送となります。（市役所本庁は不可）

依頼書の交付

提出いただいた申請書に基づき、依頼書を作成し、郵送します。

市外接種の概要資料

• （高齢者向け）市外で定期接種を希望する方へ （PDF 1.2MB）