定期接種A類 主に子ども）多摩市外で予防接種を希望する方へ

市外で定期予防接種を希望する場合について

定期予防接種A類（主に子どもの定期接種）を市外で受ける場合の手続きについて

やむを得ない事情により、多摩市の実施医療機関（下方添付ファイルを参照）以外で定期予防接種を希望する場合、事前に「予防接種実施依頼書」の発行手続きをしていただくことで、接種に係る費用の払い戻し（償還払い）を受けることができます。

「予防接種実施依頼書」とは
実施医療機関以外で定期予防接種を受け、万が一当該予防接種が原因で健康被害が発生した場合、予防接種法に基づき実施責任が多摩市長にあることを明確にするための書類です。

なお、小児の定期予防接種に限っては、近隣4市（八王子市・町田市・日野市・稲城市）の実施医療機関であれば手続き無く接種が可能です。近隣4市の実施医療機関については、以下のリンクより各市のホームページをご覧ください。

• 八王子市小児定期接種実施医療機関（外部リンク）
• 町田市小児定期接種実施医療機関（外部リンク）
• 日野市小児定期接種実施医療機関（外部リンク）
• 稲城市小児定期接種実施医療機関（外部リンク）
• 多摩市小児定期予防接種実施医療機関一覧 （PDF 128.6KB）

対象となる方

接種当日、多摩市に住民登録があり、以下のいずれかの理由で実施医療機関での予防接種が困難な方

1. 医学的な事情、医師の判断等によりかかりつけ医での接種が必要な場合
2. 出産、疾病等により他の区市町村に滞在し、滞在先の医療機関での接種が必要な場合
3. 医療機関、福祉施設等に入所しており、実施医療機関での接種が困難な場合
4. その他、市長が実施医療機関以外での接種が適当であると認める場合

※接種日当日に多摩市に住民票がある方を対象としています。転出を予定している方はご注意ください。

対象となる定期予防接種

対象となる予防接種は以下のとおりです。ただし、予防接種実施依頼書の交付を事前に受け、対象年齢や適切な接種間隔を守って接種したものに限ります。

• ヒブ
• 小児用肺炎球菌
• B型肝炎
• 4種混合
• 三種混合
• ポリオ
• BCG
• ロタウイルス
• 麻しん風しん混合（MR）
• 水痘
• 日本脳炎
• 麻しんのみ
• 風しんのみ
• 二種混合
• 子宮頸がん
• 5種混合

各種予防接種の詳しい内容については、以下のリンクをご参照ください。

• 子どもの予防接種について
• 高齢者の定期接種）多摩市外で予防接種を希望する方へ

手続きの流れについて

1　「予防接種実施依頼書」の交付申請

予防接種実施依頼書を発行するにあたり、依頼書の交付申請をしていただく必要があります。「予防接種実施依頼書交付申請書」（A4版　両面になっています。両面ともご記入くださるようお願いいたします。）に必要事項を記入し、健康推進課（健康センター）に直接もしくは郵送にて提出してください。
交付申請書は以下のいずれかの方法で入手可能です。

1. 下方添付ファイルからダウンロード
2. 健康推進課窓口で直接お渡し
3. 郵送　※郵送希望の場合は、健康推進課（042-376-9111）にご連絡ください。

※他区市町村で予防接種を受ける場合、事前調整を行っております。高齢者肺炎球菌予防接種または高齢者インフルエンザ予防接種を希望されていて、下記の事項に該当される方は、交付申請書に証明書を添付してくださるようお願いいたします。

1. 生活保護を受給されている方（被保護者証明書）
2. 中国残留邦人等で支援給付を受けている方（支援給付証明書の本人確認証の写し）
3. 60歳以上65歳未満で、心臓、腎臓、呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免役機能に障がいをお持ちの方（身体障害者手帳1級の写し）

【申請書提出先】
〒206-0011　多摩市関戸4－19－5　多摩市立健康センター
多摩市健康推進課　予防接種担当　宛

小児予防接種実施依頼書交付申請書及び記入例

• 小児予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 318.0KB）
• 小児用予防接種実施依頼書交付申請書記入例 （PDF 466.7KB）

2　「予防接種実施依頼書」の発行

交付申請書を受理後、市外で予防接種を受けるに当たって必要な書類（予防接種実施依頼書、予診票、予防接種費用助成金申請書及び添付書、接種済証（高齢者のみ））を希望の送付先に郵送いたします。

• 依頼書の発行には1週間から10日程度かかるため、予防接種の予定日に余裕を持って申請手続きをお願いいたします。
• 医療機関の所在地である市区町村によっては、発行書類や送付先が上記と異なる場合があります。その際には、健康推進課より申請された方にご連絡させていただきます。

3　予防接種の実施

市より発行された書類を受け取り後、予防接種の実施をお願いいたします。

【接種当日の持ち物】

1. 予防接種実施依頼書
2. 予診票
3. 本人確認書類（健康保険証・運転免許証等）
4. 接種済証もしくは母子手帳

接種完了後、医療機関窓口で接種費用を支払い、必ず「予診票（市控）」、「領収書」、「接種済証（高齢者のみ）」を受け取り、助成金の申請を行うまで大切に保管してください。
※市の費用助成制度を利用する場合、一度接種費用を負担していただく必要があります。

4　予防接種費用助成金の申請

申請必要書類

1. 予防接種費用助成金申請書
2. 予防接種費用助成金申請添付書
3. 予診票（市控）
4. 領収書（原本）
5. 母子健康手帳の当該予防接種の記録が記載されたページの写し（小児対象の予防接種のみ）
6. 振込先（銀行名・支店名・支店番号・口座番号及び口座名義人）確認のため、通帳もしくはキャッシュカードの写し

申請先

上記の必要書類を揃え、健康推進課窓口に直接または郵送にてご提出ください。
【提出先】
〒206-0011　多摩市関戸4－19－5　多摩市立健康センター
多摩市健康推進課　予防接種担当　宛

申請期限

接種を受けた日から1年以内
※郵送により申請する場合は、申請期限内に書類が必着となるようお願いいたします。

交付決定について

申請後、交付が決定した場合は、申請日翌月の中旬頃に「多摩市予防接種費用助成金交付決定通知書」（助成要件に合致しない等の理由で助成金が支給できない場合は、その旨を記載した「多摩市予防接種費用助成金不交付決定通知書」）を郵送いたします。

支払いについて

申請日翌月の下旬頃に指定された口座に助成金が振り込まれます。

助成額について

予防接種費用の助成額には上限があります。
（助成上限額表のうち、小児用肺炎球菌プレベナー20の定期接種は令和6年10月1日より開始です）

• 予防接種費用助成金の「上限額」 （Png 135.6KB）