子宮頸がん予防「HPVワクチン任意接種費用助成事業」

自費でHPVワクチンを接種した方へ 「助成事業」のご案内

積極的勧奨の差控えにより、子宮頸がん予防のための HPV（ヒトパピローマウイスル）ワクチンの定期接種の機会を逃した方で、既に自費で接種を受けた方に対して接種費用の助成を行います。

対象者

以下の条件に全て当てはまる方

• 平成9年4月2日から平成17年4月1日までの期間に生まれた女性
• 令和4年4月1日時点で多摩市に住民登録がある方
• 17歳になる年度の初日から令和3年度末日までの期間に、日本国内で、HPVワクチン（サーバリックス®またはガーダシル®）を自己負担で接種した方
• 助成を受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方

【ご注意】以下のうちどれかに当てはまる方は対象となりません。

• 16歳となる年度の末日までに、当該予防接種を定期予防接種として3回接種済みの方
• 過去に本市以外の市区町村から、同種の補助を受けた方
• HPVワクチンのうち、シルガード9（9価HPVワクチン）を接種した方

申請方法

提出書類

1. 多摩市子宮頸がんワクチン任意接種費用助成金交付申請書兼請求書（第1号様式）
2. 接種記録が確認できる書類（（1）～（3）のいずれか）
   1. 母子健康手帳「予防接種の記録、出生届出証明」欄の写し
   2. 申請する予防接種済証（または予診票等）の写し
   3. 多摩市子宮頸がんワクチン任意接種証明書（第2号様式）
      ※1.または2.の書類がない場合は、接種した医療機関が作成した3.をご提出ください。
      （3.の作成に当たっては、文書料が発生する場合があります。文書料は、助成対象外となります）
3. 申請者ご本人が確認できる書類
   母子健康手帳「出生届出済証明」（2（1）と同じ）、健康保険証、運転免許証など、いずれか1点の写し
4. 振込先銀行名・支店名・口座番号・口座名義人が確認できる書類
   振込希望先金融機関の通帳・キャッシュカード等の写し
5. （お手元にある場合）接種に係る費用が確認できる領収書または支払証明書
   紛失等で提出できない場合も申請可能です。

様式1　申請書

• 申請書様式 （PDF 345.1KB）
• 申請書　記入のポイント （PDF 454.9KB）

様式2　接種証明書（医療機関記入）

• 接種証明書様式 （PDF 67.9KB）

提出先

郵送による提出を原則とします。

【郵送先】
〒206－0011
多摩市関戸4－19－5　多摩市立健康センター　HPV助成担当　まで

※お問い合わせは、多摩市立健康センターへ　電話 042-376-9111

• ※多摩市役所（本庁舎）では受付できませんので、ご注意ください。
• ※書類審査後、助成金の交付までに2か月程度かかります。
  お支払い準備が整い次第、決定通知をお送りします。

受付期間

令和7年3月末日まで

助成額

• 接種費用実費
  医療機関に支払った金額のうち、任意接種にかかる費用【上限額あり】
  （医療機関へ支払った費用のうち、文書料など任意接種に係るもの以外の費用や、交通費等は対象外）
• 費用が確認できない場合
  市が定める金額
• 上限額（市が定める金額）　15，310円
  助成事業開始年度（令和4年度）の「子宮頸がんワクチンの接種費用」として市が負担した額を上限額とします。

※助成対象任意接種の回数分（最大3回）を助成します。