介護保険関連の申請書

居宅サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書、認定調査に係る情報開示同意書、過誤申立書

事業者の申請書類

居宅サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

在宅で介護サービスを利用する場合、居宅介護支援事業所・地域包括支援センターに介護サービス計画の作成を依頼します。
要介護認定後に、居宅介護支援事業所・地域包括支援センターが決まり次第速やかに、提出してください。
郵送の場合は、返信用封筒を添えてご提出ください。

必要書類

1. 居宅サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
2. 介護保険被保険者証
3. 返信用封筒（郵便切手84円分を貼付）

添付ファイル

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 61.5KB）
• 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 89.8KB）

要介護認定に係る資料の写しの請求について

介護支援専門員等が介護サービス計画を作成する際に、被保険者の要介護認定に係る資料が必要な場合は、「認定調査に係る情報開示同意書」をご提出ください。
郵送の場合は、返信用封筒を添えてご提出ください。

必要書類

1. 認定調査に係る情報開示同意書
2. 介護支援専門員　専門員証等の写し
3. 返信用封筒（郵便切手84円分を貼付）

添付ファイル

• 認定調査に係る情報開示同意書 （PDF 89.8KB）

送付先

〒206-8666
多摩市関戸六丁目12番地1　多摩市役所
健康福祉部　介護保険課　認定給付係

過誤申立

毎月20日までにご提出ください。【必着】
過誤申立書は、個人情報を含みますので、郵送または窓口にてご提出ください。（ファクシミリ不可）

20日までに届いた過誤申立書について，翌月の国保連審査で同月過誤が可能となります。
翌月の10日までに国保連に再請求をしてください。
※過誤申立は，前々月の分までが対象です。前月分は申立できません。

• 過誤申立書 （Word 63.5KB）
• 過誤申立書（記入例） （Word 71.0KB）
• 過誤申立事由コードの設定について （PDF 139.8KB）