介護保険住宅改修及び福祉用具購入の申請書類

利用者がいったん費用の全額を事業者に支払い、後日、自己負担分を除いた金額が払い戻される方法（償還払い）と、利用者が費用の自己負担分（1割から3割）を事業者に支払う方法（受領委任払い）の2通りがあります。

次の方は、受領委任払いの利用ができませんのでご注意ください。

1. 介護保険料の滞納による給付制限を受けている方
2. 要介護認定の申請中（新規申請、変更申請）であるため、要介護度が決定していない方
3. 入院または入所中の方

受領委任払いの利用を希望する方は、下記の「受領委任払い登録事業者一覧」から選択し、事前にケアマネジャー及び事業者にご相談ください。

• 受領委任払い登録事業者一覧（令和6年1月12日現在） （PDF 274.1KB）

事業者のみなさまへ

受領委任払い制度を取り扱う事業者は、多摩市との契約が必要となります。

新規で登録を希望される事業者は、介護保険課の窓口で説明のうえ、登録書類をお渡ししますので、事前にご相談ください。

提出書類は、ダウンロードしてご利用ください。

関連情報

• （受領委任払い用）住宅改修費申請書（工事前） （Word 23.5KB）
• 住宅改修理由書（裏・表） （Excel 60.3KB）
• 住宅改修実施承諾書 （Word 14.0KB）
• 住宅改修取下書 （Excel 13.6KB）
  ※承認後に取り下げる場合
• （受領委任払い用）住宅改修費申請書（工事後） （Word 22.6KB）
• （受領委任払い用）福祉用具購入申請書 （Word 19.2KB）
• （受領委任払い用）【共通】請求書 （Word 16.8KB）
• （受領委任払い用）【共通】登録変更届出書 （Word 20.7KB）
• （償還払い用）住宅改修費申請書（工事前） （PDF 164.4KB）
• （償還払い用）住宅改修費申請書（工事後） （PDF 140.3KB）
• （償還払い用）住宅改修費請求書 （PDF 120.2KB）
• （償還払い用）福祉用具購入申請書 （PDF 112.5KB）
• （償還払い用）福祉用具購入請求書 （PDF 121.1KB）