妊婦健康診査受診票再交付申請書

• 妊婦健康診査受診票再交付申請書 （PDF 98.2KB）
• ［記入見本］妊婦健康診査受診票再交付申請書 （PDF 103.4KB）

申請書概要

用途

妊婦健康診査(超音波検査）受診票を、汚損または盗難や火災で紛失により再度交付して欲しいとき

申請できる方

汚損された方または、盗難や火災で紛失された方

申請時に必要なもの

• 妊婦健康診査受診票再交付申請書
• 母子健康手帳

（注）盗難や火災での紛失により再交付される方は証明書等の提示が必要です

手数料

不要

受付窓口

多摩市立健康センター（健康福祉部健康推進課）
多摩市関戸4-19-5
月曜から金曜（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）8時30分～17時

記入上の注意点

申請者住所、氏名、続柄と太枠内のみご記入ください。

備考・説明事項

都内からの転入者で、前住地で受診票の交付を受けている方は、その受診票に多摩市の新住所を記入してそのまま使用できます。

関連情報

• 市立健康センター(施設案内)