長期特定疾病療養受療証

高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障害の一部（いわゆる血友病）・人工透析を実施している慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方は、申請されると「特定疾病療養受療証」を交付します。
この「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、自己負担限度額が1万円となります。

ただし、70歳未満の人工透析を実施している慢性腎不全の方で、高額療養費の自己負担限度額が「上位所得者（区分ア、イ）」に該当する方は、自己負担限度額が2万円となります。

• 高額療養費

申請に必要なもの

• 国民健康保険証
• 医師の証明書または医師の意見欄が記入された国民健康保険特定疾病療養受領証交付申請書
  （特定疾病の記載のある身体障害者手帳、社会保険から国民健康保険へ加入する場合は社会保険から発行されていた特定疾病療養受領証も可）

（注）出張所では申請できません。市役所1階保険年金課へお越しください。

平成28年1月1日以降の申請について

以上の手続きでは、申請時に個人番号（マイナンバー）の記入が必要になります。
個人番号を記入する際には、申請に必要なものに加え、番号確認書類と身元確認書類の提示が必要です。
詳しくは、「国民健康保険における個人番号（マイナンバー）の利用について」をご覧ください。

郵送申請する場合

下記のものをすべて同封のうえ、保険年金課国保担当へ郵送してください。

1. 国民健康保険特定疾病療養受領証交付申請書
2. （申請書の医師の意見欄が未記入の場合）特定疾病療養受領証が必要となる疾病が確認できる医師の証明書等の原本、または身体障害者手帳で特定疾病が確認できるページのコピー
   ※原本は後日郵送にて返却いたします。
3. 本人確認できるもののコピー
4. 世帯主と特定疾病療養受領証を必要とする方の個人番号がわかるもののコピー

郵送申請された場合、おおむね2週間程度で国民健康保険特定疾病療養受領証を世帯主宛に郵送いたします。

人工透析を必要とする慢性腎不全・血友病により国民健康保険特定疾病療養受領証が交付された方へ

多摩市役所1階の障害福祉課で、東京都が人工透析を受けている腎不全患者の方や血友病の方に行っている医療費助成の手続き等が必要になる場合があります。障害福祉課へお問い合わせください。

障害福祉課　電話番号042-338-6903

特定疾病療養受領証交付申請書と記入例

• 特定疾病療養受領証交付申請書 （PDF 113.3KB）
• 記入例 （PDF 302.7KB）