地域密着型サービス事業　各種届出様式

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ページ番号1003007　 更新日 2024年4月2日

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事業者の指定関係様式（令和6年4月1日から）

変更届出書について

令和6年4月1日以降に指定の状況に変更がある場合は、変更届出書および付表に必要書類を添付し、変更があった日から10日以内にご提出ください。

なお、法改正に伴う変更（例えば、料金表など）については、多摩市においては提出を省略できるものとしますので、必ず変更したうえで、4月から運用してください。

変更届出書

付表

加算届出書について

令和6年4月から変更する場合

4月から新たに加算を算定する又はすでに算定している加算を変更する場合には、下記の加算届出書および令和6年4月～の加算届出書（別紙）をご提出ください。（変更届出書の提出は不要です）

なお、4月及び5月から新たな加算を算定する場合は、令和6年4月15日（月曜日）までにご提出ください。

令和6年6月から変更する場合

6月から変更する場合は、居宅系サービスは同年5月15日（水曜日）、施設系サービスは同年5月31日（金曜日）までに、加算届出書および令和6年6月～の加算届出書（別紙）をご提出ください。

なお、介護職員等処遇改善加算（新加算）については、上記期日までに提出した届出の内容についても、同年6月14日（金曜日）まで変更できます。様式は介護職員等処遇改善加算等のページからダウンロードしてください。

その他届出様式について

指定申請書および廃止・休止届出書などの様式については、厚生労働省から示された様式に合わせて見直しを行っております。

準備が整いましたら掲載いたしますので、お待ちください。

事業者の指定関係様式（令和6年3月31日まで）

新規指定・指定更新用様式

指定（更新）手続きに必要な添付書類は、『添付書類一覧』を参照してください。

提出期限については、次をご覧ください。

指定（更新）申請書

付表

添付書類一覧

各種変更用様式

『変更届出書』を提出の際は、上記『付表』を添付して提出してください。

※加算・減算に関する変更の場合は、『加算様式』・『加算様式（別紙）』についても『変更届出書』・『付表』と併せてご提出ください。

提出期限については、次をご覧ください。

変更・加算届出書

廃止・休止・再開用様式

提出期限については、次をご覧ください。

廃止・休止・再開届出書

このページに関するお問い合わせ

介護保険課 介護保険担当
〒206-8666　東京都多摩市関戸六丁目12番地1
電話番号：042-338-6901　ファクシミリ番号：042-371-1200
電話番号のかけ間違いにご注意ください
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。